Cómo elegir un plan de salud

Obtener Cobertura

Resumen

Hay tres fuentes principales de cobertura de salud. La primera es su trabajo. La segunda es un plan que tú mismo compra. La tercera opción es un programa de gobierno para personas mayores, discapacitadas o de bajos ingresos.

A través de su trabajo. En general, los empleadores están obligados a ofrecer un seguro a personal de tiempo completo. También puede cubrirse a través de su cónyuge o padre/madre, si su empleador ofrece cobertura de familia, o, a través de su escuela si es un estudiante universitario. Generalmente, tú paga una prima mensual que sale de su sueldo automáticamente, y su empleador paga una porción también. También tendrá algunos gastos de su bolsillo al utilizar su cobertura, como deducibles, copagos y coaseguro. (Vea Costo Compartido: Sepa Lo Que tú Puede Deber).

Compre su propio plan de salud. Puede comprar cobertura directamente de una compañía de seguros, o a través de mercados especiales establecidos a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA en inglés). Los Mercados están abierto desde el 1° de noviembre al 31 de enero cada año. En algunos casos, puede comprar un plan en otras épocas del año, por ejemplo, si tú pierde su trabajo. Cuando aplica por cobertura a través del Mercado, puede ser elegible para subsidios para ayudar a pagar su prima. Además de la prima mensual, tendrá algunos gastos como deducibles, copagos y coaseguro.

Para comprar un plan en el Mercado, visite cuidadodesalud.gov/es/ o el Mercado de su estado. tú verá los costos y beneficios para todos los planes en su área. También puede averiguar si califica para asistencia en pagar su prima. Llame al 800-318-2596 para ayuda en comprender los diferentes planes o visite ayudalocal.cuidadodesalud.gov/es para encontrar ayuda en persona local.

Programas públicos. Medicare ofrece cobertura de salud de bajo costo para personas con discapacidad y adultos mayores. Medicaid cubre a personas que no pueden pagar por un plan. ¿Su familia gana demasiado para recibir cobertura de Medicaid? Los niños todavía pueden calificar para cobertura de bajo costo a través del Programa de seguro médico para niños (CHIP en inglés). Medicare es nacional, pero las reglas de elegibilidad y cobertura de Medicaid y CHIP son diferentes en cada estado. Para preguntas acerca de Medicare, visite es.medicare.gov. Visite www.cuidadodesalud.gov/es/ para ver si tú califica para Medicaid o CHIP y para aplicar.

Fuentes Públicas y Privadas de Cobertura de Salud

Un seguro de salud puede ayudar a proteger a tú y a su familia de costos inasequibles por atención medica. Según la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, a veces conocida como “Obamacare”, todos deben tener seguro médico o pagar una multa. Esta regla tiene algunas excepciones, cuales puede aprender más aquí. Hay tres fuentes principales de cobertura: su empleador, los planes individuales y programas del gobierno (seguro público).

A través de su trabajo o trabajo de un miembro de la familia

La mayoría de las personas en los Estados Unidos obtienen cobertura de salud a través de sus empleos. En general, los empleadores están obligados a ofrecer un seguro a personal de tiempo completo. También puede cubrirse a través de su cónyuge o padre/madre, si su empleador ofrece cobertura de familia, o, a través de su escuela si es un estudiante universitario. Su empleador puede ejecutar su propio plan, o comprar un plan a través de una compañía de seguros que luego le ofrecen a tú. Algunos empleadores ofrecen sólo un plan, mientras que otros proveen opciones para elegir con diferentes costos y beneficios. tú puede tener la opción de un plan individual o cubrir su familia entera, o elegir entre los distintos tipos de planes como los “HMOs”,” PPOs” o planes con deducibles altos. Generalmente, tú paga una prima mensual que sale de su sueldo automáticamente, y su empleador paga una porción también.

También tendrá algunos gastos de su bolsillo al utilizar su cobertura, como deducibles, copagos y coaseguro. Si trabaja para una unión que tiene acuerdos con más de un empleador, es posible mantener su cobertura cuando cambia de empleo. Si sólo trabaja para un empleador, su cobertura terminará cuando tú deje su empleo. También puede perder su seguro si se convierte en un empleado de tiempo parcial. Sin embargo, tú puede ser elegible para “COBRA” (Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria), que le permite permanecer en el plan por un tiempo pagando el costo total de la cobertura tú mismo.

Compre su propio plan de salud

Si no está cubierto a través de su trabajo o trabajo de un miembro de la familia, puede comprar cobertura directamente con una compañía de seguros, o a través de mercados especiales establecido a través de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Planes en el Mercado de Seguros

Su propio estado puede tener un sitio web de Mercado de seguros, o puede visitar el Mercado nacional en www.cuidadodesalud.gov/es/. Cuando aplica por cobertura a través del Mercado, tiene que responder una serie de preguntas sobre sus ingresos, tamaño de su familia y otros factores para encontrar planes cerca de tú y determinar si es elegible para subsidios para ayudar a pagar su prima. tú necesitará decidir si quiere cobertura individual o familiar y elegir entre una gama de planes con diferentes beneficios y costos. Además de la prima mensual, generalmente tendrá algunos gastos cuando utilice su cobertura, como deducibles, copagos y coaseguro. Cualquier persona puede inscribirse en un plan de salud a través del Mercado desde el 1° de noviembre al 31 de enero. Algunas personas pueden ser elegibles para inscribirse en otros momentos del año. En algunos casos, también puede comprar un plan en otras épocas del año, por ejemplo, si tú pierde su cobertura porque dejo de trabajar o redujo sus horas.

El Mercado ofrece cuatro niveles de planes. Cada nivel tiene un precio diferente y cubre una cantidad diferente de los costos de su atención medica. Los planes de "bronce" tienen las primas mensuales más bajas, pero tendrá que pagar deducibles y copagos más altos cuando tú necesita atención. Planes de "platino" tienen las primas mensuales más altas, pero tienen deducibles y copagos bajos. Si tiene una enfermedad crónica, o necesita cuidado regularmente, puede que desee elegir el plan de nivel platino para controlar gastos de su bolsillo. O, si es joven y generalmente con buena salud, las primas bajas de un plan de bronce puede ser una mejor opción si no visita al médico muy frecuente. Algunos individuos, como adultos menores de 30 que se enfrentan a una dificultad financiera u otra también pueden comprar planes "catastróficos". Estos planes tienen primas muy bajas, pero los deducibles son muy altos. Estos planes pretende proteger solo en casos de accidentes o enfermedades grave.

La siguiente tabla muestra la cantidad que puede pagar por cuidado de salud dependiendo del nivel del plan en el Mercado. Esto no incluye su prima mensual. Tenga en cuenta que es una estimación del costo total de su cuidado durante el año, no la cantidad para un servicio o tratamiento específico.

Nivel de plan en el Mercado Costo de prima Su plan paga tú paga (copagos, coseguro y deducibles)
Bronce Más bajo 60% 40%
Plata 70% 30%
Oro 80% 20%
Platino Highest 90% 10%
Catastrófica
(no disponible para todos) 		Less than 60% More than 60%
Fuente: https://www.healthcare.gov/choose-a-plan/plans-categories/

Navegar toda esta información puede ser difícil, así que muchas organizaciones comunitarias han entrenado a "navegantes de planes de salud" que guían a las personas a cual plan elegir, con el fin de ayudarles a inscribirse. Para encontrar un navegador que le ayude en persona o por teléfono, visite la página: https://ayudalocal.cuidadodesalud.gov/es/.

Programas públicos

Hay programas del gobierno que ofrecen cobertura asequible a los ancianos, los discapacitados y a las personas que no pueden pagar por un plan de salud.

Medicare cubre los ancianos y discapacitados. Es elegible para Medicare cuando tiene 65 años o más, o está incapacitado permanentemente y ha estado recibiendo una pensión de invalidez del Seguro Social durante dos años. Medicare tiene diferentes "partes" que cubren diversos servicios. tú puede visitar cualquier médico o proveedor que acepte Medicare. Si su ingreso es bajo, puede obtener ayuda para pagar algunos costos de Medicare. Puede aplicar para Medicare en línea en http://www.socialsecurity.gov/espanol/, o en su oficina local del Seguro Social.

Medicare Parte A cubre atención de hospital, y no hay una prima mensual. Sin embargo, hay un deducible anual y coaseguro si estás en el hospital por más de 60 días.

Medicare Parte B cubre las visitas al doctor y servicios médicos y hay una prima mensual basada en sus ingresos. tú también paga 20% del costo por visitas al médico y de otros servicios.

Medicare Parte D cubre beneficios de medicamentos recetados. Medicare no ofrece este plan directamente. tú compra un plan Parte D a través de una compañía de seguro privada. La prima mensual de su plan dependerá de sus ingresos y la cantidad de cobertura que tú elija. También puede tener copagos para los medicamentos y tiene que elegir medicamentos recomendados de una lista o formulario.

Para ayuda en cubrir los gastos que Medicare no paga, tú puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage (Medicare Parte C). Estos planes suelen cubrir medicamentos recetados, su 20% de coaseguro para servicios médicos y beneficios adicionales que Medicare no ofrece, como servicios de visión, auditivos y dentales. Tiene que comprar estos planes a través de una compañía de seguro privada, ya que Parte C funciona como un seguro privado. Utiliza una red de proveedor específico, generalmente un HMO o PPO. Generalmente paga la prima mensual de Parte B y puede tener una prima adicional de Medicare Advantage, dependiendo del plan que elija.

Medicaid cubre a personas que no pueden pagar por un seguro de salud

Cada estado administra su propio programa de Medicaid. Elegibilidad, cobertura y costos son diferentes en cada estado. En algunos estados, los adultos por debajo de un nivel de ingresos son elegibles. Su elegibilidad depende de factores como su edad, ingresos, su estado de ciudadanía o de inmigración, el número de personas en su familia, si está embarazada y si tiene una discapacidad. Si aplica en www.cuidadodesalud.gov/es/, o en el Mercado de planes de su estado, el sitio determinará automáticamente si tú es elegible para Medicaid. La mayoría de programas en cada estado tienen copagos, coseguros y deducibles, pero son costos bajos. tú puede solicitar beneficios de Medicaid en cualquier momento y no tiene que esperar un período de inscripción abierta.

Seguro médico para los niños (CHIP en inglés) cubre a los niños cuyos ingresos de familia son muy altos para ser elegibles para Medicaid. Algunos programas estatales también cubren a los padres y a las mujeres embarazadas. Los estados administran sus propios programas de CHIP-elegibilidad, cobertura y costos pueden variar por estado. La mayoría de programas en cada estado tienen copagos, coseguros y deducibles, pero son muy bajos. Puede solicitar CHIP en cualquier momento, incluso fuera de los períodos de inscripción abierta.

Si está cubierto por más de un plan

En algunos casos, tú puede tener cobertura de más de un plan de salud. tú podría calificar para Medicare y Medicaid, o tú y su cónyuge ambos tenga cobertura familiar a través de sus empleadores. En este caso, los dos planes "coordinaran" los pagos por su cuidado. Asegúrese de mostrar todas sus tarjetas de los planes cuando recibe atención de salud.
Por favor tenga en cuenta que las estimaciones de reembolsos médicos y dentales que recibe del sitio web de FAIR Health son relevantes para planes de salud privados y no los públicos.

Su plan de acción

Al elegir un plan de salud a través de su empleador, el Mercado o una compañía de seguro de salud privada, haga las siguientes preguntas:

  • ¿Qué tipo de planes se ofrecen? ¿Cuánto cuesta cada uno?
  • ¿Hay un deducible? ¿Cuánto son los copagos y el coseguro?
  • ¿Están sus médicos actuales en la red? ¿Esta su hospital preferido? Si está comprando un plan a través del Mercado, asegúrese de que sus médicos participan en la red de ese plan.
  • ¿Cuántos proveedores de la red están cerca de donde tú vive y trabaja?
  • ¿El plan cubre atención fuera de la red, y si es así, cuanto paga?

Si no tiene cobertura a través de su trabajo, visite www.cuidadodesalud.gov/es/ primero. Después de contestar algunas preguntas, tú aprenderá acerca de los planes individuales en su área, si califica para un subsidio de impuestos para ayudar a pagar su plan, y si tú es elegible para cobertura pública como Medicaid o CHIP.

Si necesita ayuda para navegar sus opciones en el Mercado de salud y encontrar el mejor plan para tú, puede llamar a un navegante al 1800-318-2596 o visite https://ayudalocal.cuidadodesalud.gov/es/ para encontrar ayuda en persona cerca de tú.

Si tiene preguntas sobre la cobertura de Medicare o para encontrar un plan de medicamentos o Medicare Advantage Plan, visite https://es.medicare.gov.

Más artículos para leer

Planes de salud limitados: Planes AHPs y STLD
Dos tipos de planes de seguro de salud suelen tener serias limitaciones que debe conocer. Estos son los planes de salud de asociación (AHP, en inglés) y los planes de salud a corto plazo y de duración limitada (STLD, en español). Debido a que estos planes no tienen que cumplir con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés), a veces son menos costosos que los planes de salud regulares (aunque también pueden ser más caros).
Tratamientos Experimentales y Ensayos Clínicos
Más planes de salud no cubren tratamientos que consideran "experimental". A veces, niegan una solicitud de tal tratamiento.
Programas de bienestar: Cobertura para promover una vida saludable
Los comportamientos de un estilo de vida saludable incluyen el ejercicio regular y una alimentación saludable. ¿Está pensando en llevar a cabo estos comportamientos, pero no está seguro de cómo comenzar? Si es así, puede analizar los programas de bienestar ofrecidos por su empleador o plan de seguro de salud.