Planes de salud limitados: Planes AHPs y STLD

Resumen

Las nuevas reglas han expandido el acceso a dos tipos de planes de seguro de salud limitados. Estos son los planes de salud de asociación (AHPs, en inglés) y los planes de salud de duración limitada a corto plazo (STLD, en inglés). Debido a que no tienen que seguir las reglas de la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio, estos planes pueden costar menos que los planes de salud regulares. Sin embargo, ellos tienen limitaciones que usted debería conocer.
  • Los AHPs son más fáciles de formar ahora que en el pasado, y más pequeñas empresas y trabajadores independientes pueden unirse. Las reglas acerca de los beneficios cubiertos también se han flexibilizado. Los AHPs no tienen que cubrir todos los "10 beneficios esenciales" que cubren los planes de salud regulares. Y, a diferencia de los planes regulares, los AHPs pueden cobrar tarifas diferentes basadas en el género, la edad o la ubicación.
  • Se ha extendido el plazo de cobertura del plan STLD. Los planes STLD eran originalmente para las personas que tenían una interrupción corta en su cobertura de seguro de salud. Bajo las nuevas reglas, usted puede recibir cobertura hasta por 12 meses. Después de eso, el contrato se puede renovar hasta por dos años. Al igual que los AHPs, los planes STLD no tienen que cubrir todos los 10 beneficios de salud esenciales. No hay garantía de que los planes STLD sean renovables. Esto podría ser un problema si usted se enferma y luego no puede renovar su contrato. Los planes STLD no limitan la cantidad que pueda tener que pagar por los servicios cubiertos.
Piense acerca de qué cobertura necesita o podría necesitar en el futuro. Luego, revise cuidadosamente los beneficios y las restricciones de los planes cuando considere un plan AHP o STLD.

Planes de salud limitados: Planes AHPs y STLD


El gobierno federal ha creado dos tipos de cobertura de seguro de salud limitados, que se encuentran disponibles más ampliamente que antes. Estos son los planes de salud de asociación (AHPs, en inglés) y los planes de salud de duración limitada a corto plazo (STLD, en inglés). Estos planes no tienen que seguir las reglas de la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés). La mayoría de los planes de salud regulares que los empleadores ofrecen y que usted puede adquirir a través de los Mercados o los Intercambios de Seguros de salud tienen que seguir a ACA. Debido a que los planes AHPs y STLD no tienen que hacerlo, tienen un costo menor, algunas veces mucho menor, que los planes regulares. Sin embargo, ambos tipos de seguros tienen limitaciones que usted debería conocer.

AHPs

Los AHPs son planes de seguro que permiten la unión de las pequeñas empresas para adquirir un seguro de salud. Las "pequeñas empresas" incluyen a las personas que trabajan para sí mismas. Los AHPs no son nuevos, han existido por décadas. Pero, las nuevas reglas acerca de estos planes entraron en vigencia el 1 de septiembre de 2018.

Estas nuevas reglas permiten que las pequeñas empresas y los trabajadores independientes se unan a estos planes. Ellos lo hacen al flexibilizar las reglas para formar un AHP. La razón para crear un AHP puede ser simplemente proporcionar un seguro de salud a los miembros. La asociación necesita tener un propósito comercial importante más allá de eso, pero las reglas no determinan ese propósito. Por ejemplo, el propósito podría ser realizar conferencias u ofrecer clases acerca de asuntos comerciales. Y, bajo las nuevas reglas, las personas que comparten intereses profesionales pueden formar un AHP, incluso si viven en diferentes estados, siempre y cuando se encuentren en la misma región geográfica.

El gobierno federal también ha flexibilizado las reglas para AHP, la cobertura de beneficios y los gastos. Bajo ACA, los AHPs tenían que cumplir con los mismos estándares que los planes regulares para los grupos pequeños y las personas individuales. Con las nuevas reglas, los AHPs tendrán más opción para decidir cuánta cobertura brindarán. Los planes de salud regulares deben gastar al menos el 80 por ciento del dinero que toman de las primas en los costos de atención médica. Los AHPs no tienen que hacerlo.

Beneficios proporcionados por los AHPs

Los AHPs no tienen que cubrir los 10 "beneficios de salud esenciales". ACA solicita estos beneficios para los planes regulares.

Las 10 categorías de beneficios de salud esenciales son:

  • Servicios ambulatorios (para pacientes externos)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Embarazo, maternidad y atención para recién nacidos
  • Servicios para trastornos de salud mental y por abuso de sustancias
  • Medicamentos con receta médica
  • Servicios de rehabilitación y habilitación y dispositivos (habilitación significa ayudar a los pacientes a desarrollar las habilidades que no podrían haber desarrollado por sí mismos)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios de prevención y bienestar y manejo de enfermedades crónicas
  • Servicios pediátricos, incluyendo atención bucal y de la vista

A diferencia del Mercado/Intercambio regular o de los planes ofrecidos por el empleador, los AHPs individuales pueden decidir no cubrir ciertos beneficios de salud esenciales. Por ejemplo, los AHPs pueden elegir no cubrir medicamentos con receta médica o servicios de rehabilitación. Los AHPs que cubren a las compañías con 15 empleados o más, no obstante, tendrán que ofrecer cobertura para maternidad. Las compañías que tienen menos de 15 empleados no tendrán que ofrecer beneficios de maternidad.

Al igual que los planes regulares, los AHPs deben tener un límite máximo de gastos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales que cubren. Un límite de gastos de bolsillo es lo máximo que un miembro tiene que pagar por los servicios cubiertos, después de pagar deducibles, copagos y coseguro. (Vea nuestro artículo en Costo Compartido.) Los AHPs tampoco pueden tener límites anuales o vitalicios en su cobertura de beneficios

Al igual que los planes regulares, los AHPs deben tener un límite máximo de gastos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales que cubren. Un límite de gastos de bolsillo es lo máximo que un miembro tiene que pagar por los servicios cubiertos, después de pagar deducibles, copagos y coseguro. (Vea nuestro artículo en Costo Compartido.) Los AHPs tampoco pueden tener límites anuales o vitalicios en su cobertura de beneficios

Condiciones preexistentes

Bajo las nuevas reglas, los AHPs aún deben aceptar a las personas que tengan una condición médica preexistente (y no puede cobrar primas mayores o cancelar la cobertura para aquellos que se enferman). Sin embargo, los AHPs pueden cobrar diferentes tarifas basado en el género, la edad y la ubicación. Los trabajadores de mayor edad, por ejemplo, son más propensos a tener enfermedades a largo plazo. Ellos tendrían que pagar tarifas más altas. Es más probable que las mujeres a inicios de sus 30 años necesiten beneficios de maternidad. Las tarifas para ellas podrían ser mayores que en los planes regulares. Los AHPs también pueden cobrar primas más altas a las personas en trabajos de alto riesgo, como mecánicos y paramédicos.

¿Quién se beneficiará de las nuevas reglas de los AHPs?

Algunas compañías se beneficiarán al pagar primas menores de las que pagarían para un plan de salud regular. Para los trabajadores individuales, el monto que tienen que pagar dependerá de su edad, género y ocupación. Los hombres jóvenes y saludables en trabajos de bajo riesgo probablemente tendrán primas menores. Las tarifas de AHP para los hombres en sus treintas podrían ser menores que las tarifas de ACA. Los trabajadores que ganan un poquito más como para calificar para los subsidios de ACA también se beneficiarían

Las personas afectadas por la "dificultad familiar" de ACA también se pueden beneficiar de las nuevas reglas de AHP. Los trabajadores que tienen acceso a un seguro de salud "económico" a través de sus trabajos no califican para los subsidios de atención médica del gobierno. El seguro se considera como "económico" si el plan para el trabajador individual cuesta menos del 9.56 por ciento del ingreso familiar. Sin embargo, eso no toma en consideración que los planes familiares usualmente cuestan mucho más que los planes individuales. Un trabajador podría ganar demasiado para calificar para los subsidios y todavía no ser capaz de adquirir un plan familiar regular. No obstante, él o ella puede ser capaz de adquirir un plan familiar.

¿Cuándo su empleador ofrece un AHP?

Los planes que los empleadores ofrecen a sus trabajadores deben cumplir con ciertos estándares básicos.

  • La cobertura para una persona no puede costar más del 9.56 por ciento de su ingreso familiar completo.
  • Los planes tienen que pagar al menos el 60 por ciento del costo de los beneficios cubiertos.

Esto es cierto ya sea si los planes son regulares o AHPs. Si el plan ofrecido no cumple con estos estándares básicos, la compañía puede enfrentar sanciones. Pero, las compañías con menos de 50 empleados no enfrentarán sanciones.

Los individuos que trabajen para negocios que no ofrezcan seguro de salud pueden obtener cobertura subsidiada a través de ACA. Si el negocio empieza a ofrecer un AHP, no obstante, los empleados ya no serán elegibles para los subsidios. Como resultado, en algunos casos, los trabajadores pueden pagar tarifas mayores y tener menos beneficios bajo el AHP.

Planes de salud STLD


En agosto, el gobierno expandió ampliamente el acceso a los planes de salud STLD. El seguro STLD fue diseñado para las personas que pierden su seguro de salud por un período corto. Ellos podrían estar entre trabajos, por ejemplo. Bajo ACA, la cobertura STLD estaba limitada a tres meses y los contratos no podían renovarse. Las nuevas reglas permiten la cobertura STLD hasta por 12 meses. Después de eso, el contrato se puede renovar hasta por dos años.

Debido a que no tienen que seguir las reglas de ACA, los planes STLD pueden costar mucho menos que los planes de salud regulares. Ellos también ofrecen mucha menos cobertura. Al igual que los AHPs, los planes STLD no tienen que cubrir todos los 10 beneficios de salud esenciales. Por lo general, ellos no cubren (o tienen muy poca cobertura para) salud mental, abuso de sustancias y medicamentos con receta médica.

Además, a diferencia de todos los otros seguros de salud individuales, no se garantiza la renovación del seguro STLD al final del plazo del contrato. Eso significa que, si usted resulta gravemente enfermo, es posible que no pueda renovar la cobertura cuando termine el plazo. Los planes STLD también pueden imponer límites anuales o vitalicios sobre la cobertura. Ellos no limitan la cantidad que pueda tener que pagar por los servicios cubiertos. Al igual que los AHPs, ellos no tienen que gastar al menos el 80 por ciento de las primas que reciban en servicios de atención médica.

Su plan de acción: Ventajas y desventajas de los planes AHPs y STLD


Si está considerando unirse a un plan AHP o STLD, revise cuidadosamente lo que ofrecen y considere sus necesidades de seguro de salud.

Pros
  • Los AHPs pueden ofrecer tarifas menores y más opciones para los trabajadores independientes y las pequeñas empresas.
  • Es probable que los AHPs no excluyan a las personas con condiciones preexistentes.
  • Los planes STLD ofrecen primas menores para las personas individuales.
  • Las personas individuales y las compañías que no hayan podido adquirir un seguro de salud ahora pueden hacerlo.
  • Las personas relativamente saludables que no necesitan muchos servicios médicos se pueden beneficiar.

Cons
  • Los AHPs y STLD no tienen que cubrir todos los 10 beneficios de salud esenciales. Si los miembros se enferman o resultan embarazadas, podrían no tener cobertura para todos los servicios que necesitan.
  • Los AHPs pueden cobrar tarifas más altas para ciertos grupos de edad o género, o personas en trabajos de alto riesgo.
  • Los planes STLD pueden rechazar a los solicitantes o cobrarles primas mayores basadas en condiciones preexistentes, género, edad u otros factores.
  • No hay garantía de que los planes STLD sean renovables.
  • Los planes STLD pueden limitar la cantidad que paga, en un año o de por vida.
  • Los planes STLD no limitan la cantidad que pueda tener que pagar por los servicios cubiertos.
  • Los trabajadores que calificaron para los subsidios para atención médica del gobierno bajo ACA, ya no pueden calificar si su empleador empieza a ofrecer un AHP.