Planes de salud limitados: Planes AHP y STLD

Resumen

Dos tipos de planes de seguro de salud suelen tener serias limitaciones que debe conocer. Estos son los planes de salud de asociación (AHP, en inglés) y los planes de salud a corto plazo y de duración limitada (STLD, en español). Debido a que estos planes no tienen que cumplir con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés), a veces son menos costosos que los planes de salud regulares (aunque también pueden ser más caros). Pero también pueden ofrecer mucho menos, dejándolo con altas cuentas por pagar o sin cobertura en el caso de algunos servicios. Así que, si está considerando alguno de estos planes, asegúrese de estudiar cuidadosamente y de antemano sus términos y condiciones documentados.
  • A diferencia del seguro colectivo regular y los planes que ofrecen los intercambios de ACA, los planes AHP y STLD no tienen que cubrir los "10 beneficios esenciales" de ACA. Por lo tanto, dependiendo del plan, es posible que no tenga cobertura para eventos como el parto, la salud mental o los medicamentos con receta. Si no tiene cobertura y necesita ese tipo de atención, usted deberá pagar el costo total.
  • Los planes STLD pueden limitar cuánto pagan por los servicios con cobertura y no limitan cuánto tiene que pagar usted. Dependiendo de los términos, usted podría tener que pagar la mayor parte del precio de una cirugía costosa, por ejemplo.
  • Los planes STLD podrían no cubrir condiciones preexistentes.
  • Los planes AHP y STLD pueden cobrar tarifas más altas en función de factores como el sexo y la edad.
  • Puede tener cobertura de un plan STLD hasta por 12 meses. Después de eso, el contrato puede renovarse hasta por dos años. Pero los planes no tienen renovación garantizada. Esto podría ser un problema si se enferma y luego no puede renovar su contrato.
  • Algunos planes AHP y STLD han sido asociados con fraude e insolvencia, ha ido a la bancarrota y dejado a los consumidores con facturas médicas sin pagar.
Reflexione sobre estos problemas si considera inscribirse en un plan AHP o STLD.

Planes de salud limitados: Planes AHP y STLD


El gobierno federal ha hecho que dos tipos de cobertura limitada de seguro de salud estén disponibles más ampliamente que antes. Estos son los planes de salud de asociación (AHP, en inglés) y los planes de salud a corto plazo y de duración limitada (STLD, en inglés). Pero, tenga cuidado con las limitaciones en cuanto a cobertura y reembolso de este tipo de planes.

Los planes AHP y STLD no tienen que cumplir con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA). La mayoría de los planes de salud regulares que ofrecen los empleadores y que usted puede comprar a través del Mercado o Intercambio de Seguros de Salud deben cumplir con las disposiciones de ACA. Debido a que los planes AHP y STLD no tienen que hacerlo, a veces son menos costosos que los planes regulares (aunque también pueden ser más caros). Pero también pueden ofrecer mucho menos, dejándolo con altas cuentas por pagar.

Planes AHP

Los AHP son planes de seguro que permiten que las pequeñas empresas se unan para comprar un seguro de salud. El término “pequeñas empresas” incluye personas que trabajan de forma independiente. Los AHP no son nuevos, han existido durante décadas. Pero, el 1 de septiembre de 2018 entraron en vigor nuevas normas respecto a ellos. Desde entonces, las normas se han estancado en los tribunales, pero estos son los conceptos básicos sobre ellos.

Las nuevas normas permiten que más pequeñas empresas y trabajadores independientes se unan a estos planes. Esto es debido a que son más flexibles con las normas para formar un AHP. El gobierno federal también ha flexibilizado las normas para la cobertura de los beneficios y los gastos de AHP. Según la ACA, los AHP tenían que cumplir con los mismos estándares que los planes regulares para grupos pequeños e individuos. Con las nuevas normas, los AHP cuentan con más opciones para decidir cuánta cobertura proporcionarán. Los planes de salud regulares deben gastar al menos el 80 % del dinero que reciben de las primas en costos de atención médica. Los AHP no tienen que hacerlo.

Beneficios proporcionados por los planes AHP

Los AHP no están obligados a cubrir los 10 "beneficios esenciales para la salud". La ACA requiere que los planes regulares sí los cubran.

Las 10 categorías de beneficios esenciales para la salud son:

  • Servicios ambulatorios
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización
  • Atención de embarazo, maternidad y neonatal
  • Servicios de abuso de sustancias y salud mental
  • Medicamentos con receta
  • Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (habilitación significa ayudar a los pacientes a adquirir capacidades que no podrían haber desarrollado por sí mismos)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades graves.
  • Servicios pediátricos, que incluyen atención bucal y de la vista

A diferencia de los planes regulares del Mercado/Intercambio u ofrecidos por el empleador, los AHP individuales pueden decidir no dar cobertura a ciertos beneficios de salud esenciales. Por ejemplo, los AHP pueden elegir no dar cobertura de medicamentos con receta o servicios de rehabilitación. Esto puede costarle dinero si resulta que usted necesita atención para un beneficio que no tiene cobertura.

Al igual que los planes regulares, los AHP deben tener un límite máximo de gastos de desembolso directo para los beneficios de salud esenciales que cubren. Un límite de desembolso directo es la cantidad máxima que un miembro tiene que pagar por los servicios con cobertura, después de pagar los deducibles, copagos y coseguros. (Lea nuestro artículo sobre Costos compartidos). Los AHP tampoco pueden tener límites anuales o vitalicios en su cobertura de beneficios.

La ACA proporciona una serie de protecciones al consumidor. Según la ACA, los planes de seguro deben cubrir servicios preventivos, como vacunas y pruebas de detección, sin cobrarle un copago o coseguro. Otra disposición de protección de ACA permite que los hijos de los miembros permanezcan en el plan hasta los 26 años. Las nuevas normas de AHP mantienen estas protecciones.

Condiciones preexistentes

Según las nuevas normas, los AHP aún deben aceptar personas que tienen una afección médica preexistente (y no pueden cobrar primas más altas ni cancelar la cobertura de quienes se enferman). Sin embargo, los AHP pueden cobrar tarifas diferentes según el sexo, la edad y la ubicación. Por ejemplo, los trabajadores de mayor edad tienen más probabilidades de tener enfermedades a largo plazo. Es posible que tengan que pagar tarifas más altas. Las mujeres de poco más de 30 años tienen más probabilidades de necesitar beneficios de maternidad. Las tarifas para ellas podrían ser más altas que en los planes regulares. Los AHP también pueden cobrar primas más altas a personas en trabajos de mayor riesgo, como mecánicos y paramédicos. Los planes regulares que tienen que cumplir con la ley ACA no pueden cobrar diferentes tarifas según la edad, el sexo y la ubicación.

Quiénes se benefician de las nuevas normas de los planes AHP

Algunas empresas pueden beneficiarse al pagar primas más bajas de las que pagarían por un plan de salud regular. Para los trabajadores individuales, la cantidad que deben pagar depende de su edad, sexo y ocupación. Los hombres jóvenes sanos en trabajos de bajo riesgo podrían tener primas más bajas. Las tarifas de AHP para hombres en los treintas podrían ser más bajas que las tasas de ACA. También podrían beneficiarse los trabajadores que ganan más de lo necesario para calificar para los subsidios de la ACA.

Las personas afectadas por problemas familiares “family glitch” de la ACA también pueden beneficiarse de las nuevas normas de los planes AHP. Los trabajadores que tienen acceso a un seguro de salud "de bajo precio" a través de sus trabajos no califican para los subsidios de salud del gobierno. El seguro se considera "de bajo precio" si el plan para el trabajador individual cuesta menos que un porcentaje establecido de los ingresos del hogar (9.78 % en 2020). Pero eso no toma en cuenta que los planes familiares generalmente cuestan mucho más que los planes individuales. Un trabajador podría ganar más que lo requerido para calificar para los subsidios y aún no poder pagar un plan familiar regular. Sin embargo, es posible que pueda pagar un plan familiar AHP y por lo menos obtener cierta cobertura.

Cuándo ofrece su empleador un plan AHP

Las personas que trabajan para empresas que no ofrecen seguro de salud pueden obtener cobertura subsidiada a través de la ACA. Sin embargo, si la empresa comienza a ofrecer un plan AHP, y cumple con los estándares de valor mínimo y se considera de bajo precio, los empleados dejan de ser elegibles para recibir subsidios. Como resultado, en algunos casos, los trabajadores pueden elegir un plan AHP incluso si tiene menos beneficios que con un plan de ACA.

Planes de salud STLD


En agosto de 2018, el gobierno amplió de gran manera el acceso a los planes de salud STLD. El seguro STLD fue diseñado para personas que pierden su seguro de salud durante un lapso corto de tiempo. Por ejemplo, el tiempo de desempleo entre un trabajo y otro. Según la ACA, la cobertura de STLD se limitaba a tres meses y los contratos no podían renovarse. Las nuevas normas permiten la cobertura de STLD hasta por 12 meses. Después de eso, el contrato puede renovarse hasta por dos años.

Debido a que no tienen que cumplir con las normas de ACA, los planes STLD pueden ser más económicos que los planes de salud regulares. También ofrecen mucha menos cobertura. Al igual que los planes AHP, los planes STLD no tienen que cubrir los 10 beneficios esenciales para la salud. Por lo general, no cubren (o tienen muy poca cobertura para) salud mental, abuso de sustancias y medicamentos con receta. A diferencia de los planes regulares o AHP, los solicitantes de un plan STLD pueden ser rechazados o se les pueden cobrar primas más altas en función de condiciones preexistentes, o hacer que esas condiciones no tengan cobertura. También se les puede cobrar más por factores como el género, la edad u otros.

Además, a diferencia de todos los demás seguros de salud individuales, el seguro STLD no tiene renovación garantizada al final del plazo del contrato. Eso significa que si se enferma gravemente, es posible que no pueda renovar la cobertura cuando finalice el plazo. Los planes STLD también pueden imponer límites en dólares anuales o vitalicios a la cobertura. Pueden limitar cuánto pagan por un servicio con cobertura y no limitan cuánto podría tener que pagar. Dependiendo de los términos, usted podría tener que pagar la mayor parte del precio de una cirugía costosa, por ejemplo.

Al igual que los planes AHP, los planes STLP no tienen que gastar al menos el 80% de las primas que reciben sobre servicios de atención médica. Algunos planes AHP y STLD han sido asociados con fraude, al no haber sido honestos con los consumidores sobre sus limitaciones. Y algunos se han relacionado con insolvencia, ir a la bancarrota y dejar a los consumidores con facturas médicas sin pagar.

Su plan de acción: Conozca las ventajas y las desventajas


Si considera unirse a un plan AHP o STLD, revise lo que ofrecen y considere cuidadosamente sus necesidades de seguro de salud. Y tenga cuidado con los peligros.

Ventajas
  • Los AHP pueden ofrecer tarifas más bajas y más opciones para los trabajadores independientes y las pequeñas empresas.
  • Los AHP podrían no excluir a personas con condiciones preexistentes.
  • Los planes STLD podrían ofrecer primas más bajas.
  • Las personas relativamente sanas que no necesitan muchos servicios médicos podrían beneficiarse.

Desventajas
  • Los planes AHP y STLD no tienen que cubrir los 10 beneficios esenciales. Si los miembros se enferman o quedan embarazadas, o bien necesitan servicios por abuso de sustancias o salud mental, es posible que no tengan cobertura por todos los servicios que necesitan.
  • Los planes AHP y STLD pueden cobrar tarifas más altas en función de factores como la edad, el género u otros.
  • Los planes STLD pueden rechazar a los solicitantes o cobrarles primas más altas en el caso de condiciones preexistentes, o dejar esas condiciones sin cobertura.
  • No se garantiza la renovación de los planes STLD.
  • Los planes STLD pueden limitar cuánto pagan en un año o de manera vitalicia, o bien por un servicio cubierto específico, dejándolo con una elevada cuenta por pagar.
  • Los planes STLD no limitan cuánto tendría que pagar por los servicios con cobertura.
  • Los trabajadores que calificaron para los subsidios de salud del gobierno bajo la ACA ya no podrían calificar si su empleador comienza a ofrecer un AHP.
 

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