Si su plan decide no pagar (Apelar una decisión de reembolso)

El Resumen

Supongamos que la compañía de seguro se niega a pagar por un servicio de salud, o paga menos de lo que esperaba. Usted tiene el derecho de “apelación”, o pedir que su caso sea formalmente reconsiderado.

Antes de presentar una apelación, hable con su compañía de seguros y averigüe por qué se negó. Podría haber sido un simple error, como un error de codificación. Pero, si el pago se les ha negado por alguna otra razón, por ejemplo, ya que su aseguradora no encontró el tratamiento médicamente necesarios. En ese caso, usted puede apelar.

Hay varias maneras para obtener instrucciones sobre el proceso de apelación. Puede llamar a su plan, visitar el sitio web de su compañía médica o leer los documentos del plan o una explicación de beneficios (EOB). Tiene más de una oportunidad de hacer su decisión. En la mayoría de los casos, hay tres niveles de apelación:

  • Una revisión interna, por su compañía de seguro de salud.
  • Un segundo nivel de apelación a la entidad aseguradora si se ha denegado la primera. La apelación será examinada por personas que no participaban en la primera apelación.
  • Si la apelación es denegada, hay un tercer nivel de apelación, a una organización independiente externa.

Evite una denegación de reclamación asegurándose de que dispone todos los hechos y documentación acerca de su cobertura. Antes de comenzar el tratamiento, pregunte:

  • ¿Está cubierto? Compruebe los documentos del plan o llama a su compañía.
  • ¿Necesita autorización previa, o la aprobación del plan antes? Si es así, asegúrese de que lo consiga antes de visitar al médico. Mantenga un registro del número de aprobación y los documentos que la justifiquen.
  • ¿Hay límites? Por ejemplo, sólo puede obtener 12 visitas de fisioterapia cada año. Si necesita más, las solicitudes para las visitas pueden ser denegadas.

Si una reclamación se niega:

  • Hable con su compañía de seguro primero para asegurarse de que la negación no es un simple error.
  • Presentar su apelación dentro del plan por la fecha límite. Asegúrese de que el formulario de apelación este completo e incluye los documentos justificativos necesarios. Su médico le puede ayudar en este proceso.

Mantenga un registro de todas las comunicaciones con su plan que incluye todos los documentos y notas sobre cuando ha llamado, a quien le hablo y lo que le dijo.

Mi reclamo fue denegado - ¿Y ahora qué?

Es una sensación terrible abrir una carta de su asegurador y encontrar que debe más dinero de lo que pensaba. Tal vez su compañía de seguros paga menos por un procedimiento de lo que esperaba. O, tal vez, les niega el pago por completo. ¿Qué hacer ahora?

La primera cosa es hablar con su aseguradora y averiguar por qué el reclamo fue denegado. Podría haber sido un simple error. Tal vez su médico utiliza un código incorrecto para su tratamiento cuando presentó el reclamo. O, tal vez tiene la autorización previa, como se suponía, pero su compañía de seguros no se dio cuenta. Si fuera sólo un error, su médico puede ayudarle a aclarar la confusión con su plan.

Pero, tal vez no fue un error. El reclamo puede ser negado porque, por ejemplo, la aseguradora no ha encontrado que el tratamiento fuera médicamente necesario, loconsideró experimental, o no cubre el servicio en absoluto. En ese caso, usted tiene el derecho legal de apelación. Esto significa que usted puede pedir formalmente la intención de reconsiderar su decisión.

(Usted debe tener en cuenta que si su reclamo es negado debido a que su compañía de seguros no cubre ese servicio, por ejemplo, odontología cosmética, es probable que su apelación se le niegue. también porque este servicio no es parte de su plan)

¿Cómo hacer una apelación?

Los diferentes tipos de planes deben cumplir con diferentes leyes y reglamentos para las apelaciones. Por lo tanto, es necesario asegurarse de que siga el proceso de apelación que se aplica a su plan en particular.

Los representantes de su compañía de seguros de servicio al cliente deben ser capaces de darle los detalles que necesita para apelar. Esta información, así como los formularios de apelación, también pueden estar disponibles en el sitio web de su aseguradora o en los documentos de su plan. La explicación de los beneficios de su seguro puede también incluir una declaración sobre cómo apelar una decisión.

Tenga en cuenta que en cada nivel de apelación, los diferentes planes pueden tener diferentes plazos y plazos para enviar los documentos de apelación, por lo que debe asegurarse de familiarizarse con estas fechas.

 

¿Cómo funciona?

El proceso de apelación está estructurado de manera que se tengan varias oportunidades de conseguir que su decisión sea revisada. Si su apelación es negada, usted puede ir al siguiente nivel. Pero recuerde que algunas compañías de seguros tienen que seguir diferentes normas y políticas sobre las apelaciones. Usted tendrá que asegurarse de que conoce el proceso de apelación para su plan particular.

En general, el proceso es el siguiente:

  • Primer nivel de apelación: Se trata de una “revisión interna”, porque el recurso va directamente a su aseguradora. Para asegurarse que el proceso sea justo, las personas que estaban involucrados en la decisión original de negar o rechazar su reclamo, revisarán su caso.
  • Segundo nivel de apelación: Si su primera apelación es negada, usted puede hacer una segunda solicitud. Esta generalmente también va a su aseguradora. Esta vez, su caso será revisado por personas que no estaban involucrados en la decisión original o en su primera apelación.
  • Tercer nivel de apelación: Si su reclamo es negado una vez mas, usted tiene el derecho a una apelación de tercer nivel. La apelación de tercer nivel no es realizada por su compañía de seguros. En cambio, una organización externa revisara su caso. Por ejemplo, si su seguro no cree que su servicio sea médicamente necesario, por lo general la apelación será revisada por una organización independiente que ha sido aprobada por el Estado o, a veces, por un departamento estatal de seguros u otra organización no gubernamental.

Es importante recordar que cada nivel de apelación establece límites de tiempo para presentar su apelación, y también el tiempo que su compañía de seguros tiene para responderle nuevamente.

 

¿Dónde puedo encontrar más información?

Lo primero que debe hacer es revisar el folleto de su plan, el sitio web de su compañía de seguros, o llame a su aseguradora para que pueda estar seguro que entiende cómo funciona el proceso de apelación de su plan.

Si usted tiene cobertura de salud a través de su empresa, su plan generalmente tiene que seguir las normas establecidas por una ley llamada ERISA (Employee Retirenment Income Security Act). ERISA tiene reglas específicas sobre los plazos para las apelaciones, sus derechos, y el tipo de información que la aseguradora debe darle a usted. Su plan también puede tener que seguir ciertas leyes estatales.

Información útil sobre los recursos de ERISA aquí.

Muchos planes también tienen que seguir las nuevas normas establecidas por la ley de reforma de salud el 23 de septiembre de 2010. Usted puede encontrar más información sobre las normas en www.healthcare.gov.

Also be sure to visit Resources section for organizations and resources that may be helpful for the appeals process.  One such organization is The Patient Advocate Foundation.

Su Plan de Acción: Manténgase informado


La forma más fácil de evitar un rechazo de una apelación en primer lugar es asegurarse de entender los servicios que cubre su plan y las reglas que deben seguir.

Antes de recibir el tratamiento, pregunte:


  • ¿Está cubierto? Consulte los documentos del plan o llame a su compañía de seguros para asegurarse que el servicio que usted necesita esté cubierto por su plan.
  • ¿Necesita una autorización previa? Si es así, asegúrese de obtener su autorización antes de recibir el servicio. . Mantenga un registro del número de homologación y los documentos que la justifican..
  • ¿Hay alguna restricción? A veces, los planes sólo cubren un cierto número de visitas a especialistas. Por ejemplo, usted sólo puede obtener 12 visitas de fisioterapia al año. Si necesita más, los pedidos de esas visitas adicionales se negarán.
  • Be sure to check out the Questions to Ask section for a list of helpful questions that you can ask to avoid any confusion over what is, and what is not, covered.

Si el reclamo es denegado:

  • Hable primero con su aseguradora para asegurarse que no fue un error, como un código incorrecto o falta de información.
  • Si no hubiera sido un error y decide apelar, lea la política de apelación de su plan cuidadosamente. Llame y pregunte si hay algo que no entiende.
  • Su apelación fue denegada porque llegó tarde, asegúrese que la presenta dentro del tiempo que su plan requiere.
  • Asegúrese que su formulario de apelación o la carta esté completa y que incluya todos los documentos que lo justifican que su plan requiere. Su médico puede ayudarle.
  • Es una buena idea documentar todas las comunicaciones que tiene con su plan durante la demanda que está apelando. Esto incluye los registros de cuándo, lo que se dijo y lo que usted ha hablado con su plan y también de mantener una copia de todo lo que usted ha enviado y recibido de su plan.

Y lo más importante, recuerde que usted es su mejor defensor. Hablar y hacer preguntas por adelantado le ayudará a obtener la información que necesita para evitar la denegación de reclamos y los altos costos fuera de su bolsillo.

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