Cómo elegir un plan de salud

Costo Compartido: Sepa Lo Que tú Puede Deber

Resumen

Un seguro de salud lo protege de pagar el costo total de su atención. Sin embargo, es probable que todavía tenga que pagar dinero de su bolsillo. Casi todos los planes tienen “costos compartidos". Esto significa que su compañía de seguros paga por parte de su atención y tú paga una parte también. Los costos pueden incluir:

Prima. Un pago, usualmente mensual, para comprar y mantener su cobertura. Si tú tiene cobertura a través de su trabajo, su empleador puede pagar una parte o la totalidad de la prima.


Deducible. Un monto fijo que debe pagar de su bolsillo cada año antes de que el plan empiece a pagar por los servicios. Planes pueden separar los deducibles para individuos y familias o por tipos de cobertura como atención médica o medicamentos.

Copago. Una cantidad fija por cada visita o servicio médico-por ejemplo, $20 para visitar su médico de atención primaria (PCP en inglés). Los copagos pueden ser mayor para algunos servicios. Por ejemplo, tú puede pagar $20 para visitar su médico de familia, pero $30 por un especialista. Algunos servicios preventivos, como exámenes de salud anual, vacuna contra la gripe y las mamografías, pueden no tener un copago.

Coaseguro. Un porcentaje del costo de un servicio (por ejemplo, tú paga 20 porciento, su plan paga 80 por ciento).

Otras cosas que pueden afectar sus costos:

Proveedores fuera de la red no tienen un contrato con su plan. Pueden cobrar más de lo que su plan pagará ("costo permitido") para un servicio en particular o tipo de atención. O, su plan no paga, o puede pagar menos, por atención fuera de la red. tú tendrá que pagar la diferencia.

Servicios cubiertos son tratamientos que su plan cubre. La mayoría de estos planes no cubren servicios como los medicamentos de venta libre (sin receta) o servicios cosméticos o servicios "experimentales".

El límite de su bolsillo es la mayor parte de dinero que su plan requiere que tú pague durante cierto período, por lo general en un año. Después de que alcance este límite, su plan pagará el costo completo de servicios cubiertos. Pero, sólo pagarán hasta el monto del precio permitido para ese servicio. Su límite puede variar por servicios en la red y fuera de la red.

Lea la descripción del plan, que puede conseguir de su plan o su sitio web para entender todos sus gastos. ¡Si tiene preguntas, pregunte!

El tener un seguro de salud le puede ayudar a protegerse
del pago de la totalidad del costo de su cuidado


Sin embargo, esto no significa que tú no tendrá que pagar nada de su bolsillo cuando tú va al médico. Casi todos los planes consisten en "costo compartido", lo que significa que su compañía de seguros paga una parte de su atención y tú paga otra.

La cantidad que tú tendrá que pagar de su bolsillo depende del tipo de plan que tú tiene y si se utiliza o no un proveedor que tiene contrato con la red de su plan. Si tú va "fuera de la red", es posible que tenga un mayor número de proveedores para elegir, pero sus costos probablemente serán más altos. Es importante recordar que proveedores no son sólo los médicos. Su plan también tiene contratos con hospitales, laboratorios, centros de radiología y farmacia – los cuales son proveedores también. Cuando tú necesita atención, es importante saber si cada uno de estos proveedores se encuentra dentro de la red de su plan o no, con el fin de anticipar lo que puede ser obligado a pagar.


Tipos de Costos

La mayoría de los planes de salud requieren el pago de una prima. Esta es la cantidad que tú paga al comprar y mantener su seguro. Si tiene cobertura de salud a través de su trabajo, su empleador puede pagar la mayoría o la totalidad del costo de la prima.


  • Una vez que su prima se paga, el tipo de participación en los gastos que pueda tener es el siguiente:
  • Co-pagos
  • Deducibles
  • Co-seguros
  • Límites
  • Cargos Permitidos - es la cantidad que su aseguradora se compromete a pagar por un servicio, incluyendo una cantidad que tú tiene que pagar. Para proveedores dentro de la red se basa en los contratos con los ellos. Para los proveedores de fuera de la red, los cargos permitidos pueden ser:
    • el mismo que para los proveedores de la red,
    • sobre la base de las cantidades que Medicare paga por los mismos servicios, o un múltiplo conjunto de esa cantidad, o
    • Usual, objetivo y razonable (UCR), una cantidad que el plan determina que es razonable para ese servicio en su área local.
  • Si utiliza un proveedor fuera de la red que cobra más del cargo permitido por su aseguradora, tú tendrá que pagar la diferencia, además de deducibles, co-pagos y co-seguros.
  • Límites de costos a su cargo – Muchos planes tienen limitaciones de costos a su cargo. Este límite es el máximo que la aseguradora puede requerir que tú pague durante un período determinado. El límite de costos a su cargo puede ser diferente dentro de la red y para servicios fuera de la red. Después de alcanzar el límite de costos a su cargo, el plan pagará el 100% de la cantidad permitida por los cargos para ese servicio. El cargo de los gastos de servicios no cubiertos no cuentan para el límite.
  • Límites en los servicios – Su plan puede limitarlo a un cierto número de servicios, así como por ejemplo 10 visitas al quiropráctico por año. tú tendrá que pagar el costo total de las visitas por encima de ese límite. Si se excede del número de visitas en su plan, los gastos por las visitas adicionales no serán cubiertos, de modo que los gastos no cuentan para el límite de costos a su cargo si su plan lo ofrece.
  • Servicios no cubiertos – Su plan no puede cubrir algunos tipos de tratamientos, como la cirugía estética, o medicamentos de venta libre. tú tendrá que pagar el costo total de estos servicios. Debido a que estos servicios no estarían cubiertos, estos gastos no cuentan para el límite de costos a su cargo.

Tipos de planes

Hay varios tipos diferentes de planes de salud. Estos son los más comunes y el tipo de participación en los gastos que generalmente requieren.

Tipo de plan ¿Qué significa? Co-pagos Deducible Co-seguros
Mantenimiento de la Salud (HMO) Su médico de cabecera coordina su atención, y lo refiere a un especialista si es necesario. tú debe utilizar proveedores dentro de la red, a excepción de la atención de emergencia. Sí A veces, como los servicios especiales, o las estadias hospitalarias A veces
Organización de Proveedores Preferidos (PPO) tú puede visitar a cualquier proveedor sin una referencia, ya sea dentro o fuera de la red, pero tú puede pagar más por la atención fuera de la red. A veces Sí Sí
Punto de Plan de Servicio (POS) Su médico de cabecera coordina su atención, y lo refiere a un especialista de la red si es necesario. tú puede optar por ir a un especialista fuera de la red, pero los costos de la atención fuera de la red pueden ser mayores. Sí Sí, aumento de proveedores de fuera de la red Sí, aumento de proveedores de fuera de la red
Organización de Proveedor Exclusivo (EPO) tú puede obtener una referencia de su PCP o puede acudir a un especialista dentro de la red sin una referencia. tú debe utilizar proveedores de la red, a excepción de la atención de emergencia. A veces Sí Sí

Estos son algunos de los acuerdos comunes, pero su compañía de seguros puede tener diferentes. Asegúrese de revisar su folleto del plan, el sitio web de su compañía de seguros, o llame a su aseguradora para que pueda estar seguro de que entiende cómo funciona su plan.

 

Dentro de la red vs. Fuera de la red

Cuando tú se atiende dentro de la red contratada por su plan, su plan generalmente cubrirá la mayor parte de los costos de su cuidado. Sin embargo, si desea la flexibilidad que le da salir de la red, sus costos por lo general serán mayores.

Así que, ¿por qué salir de la red? Hay algunas razones muy buenas. Si tú o un ser querido se enfrentan a una enfermedad grave, puede que quieran más opciones que las que están disponibles dentro de la red. A veces eso significa un hospital que no participa en su plan, o un especialista que no tiene contrato con su plan y que pueden cobrar más que lo que la aseguradora permite.

Sin embargo, los pacientes pueden salir de la red por accidente. Hay dos razones comunes:

  • Su médico de cabecera le envía a un especialista, que no está en su red.
    No asuma que su PCP conoce los detalles de su plan. Si tú necesita una referencia, recuerde a su médico qué cobertura de seguro tú tiene, y pídale que lo remita a un especialista en ese plan. Cuando tú llame para hacer una cita con dicho proveedor, pregunte al personal de la oficina si el médico está dentro de su red.
    También puede llamar a su compañía de seguros o visitar su sitio web para encontrar un médico dentro de su red. Asegúrese de que está eligiendo en el directorio de proveedores para su tipo de plan (muchas aseguradoras ofrecen HMO, PPO, EPO y POS que puede tener diferentes redes).
  • Someterse a una cirugía en un hospital dentro de la red y luego recibir la factura.
    Mientras que el hospital puede participar en su plan de salud, algunos proveedores en el hospital, al igual que los anestesiólogos, tal vez no. Si tú tiene una enfermedad grave, muchos proveedores estarán involucrados en su tratamiento. Una cirugía requiere un cirujano, un quirófano, anestesia, medicación, la habitación del hospital y la comida y mucho más. Todos estos pueden tener cargos por separado. Antes de programar su procedimiento, pregunte.

Gastos Compartidos en acción: un ejemplo

A veces la diferencia entre el uso dentro de la red y fuera de la red de proveedores es bastante clara. Por ejemplo, en una HMO, si tú sale de su red ,lo más probable es que tenga que pagar el costo total. Mientras que sólo puede pagar $ 20 de co-pago cuando tú visita un médico dentro de la red, si se va fuera de su red, tú tendrá que pagar lo que cobra el proveedor.

Pero las cosas pueden complicarse aún más con los servicios más complejos, especialmente en los PPO. Veamos un ejemplo.

Dentro de la red

tú pertenece a un PPO. Es necesario someterse a una cirugía, y los cargos permitidos de su plan para este procedimiento son de $10.000 para los proveedores dentro de la red. ¿Cuánto debe si tú va a un proveedor dentro de la red?

Sus Costos Su Plan Paga tú Paga
$500 deducible $0 $500
80/20 co-seguro $7,600 (80% de los restantes $9,500) $1,900 (20% of $9,500)
tú tendrá que pagar: $2,400

Pero, espere! El límite máximo de gastos a su cargo para los servicios dentro de la red es de $2,000. Por lo tanto, sólo tendrá que pagar $2,000, en lugar de $2,400.

Fuera de la Red

Ahora, digamos que tú va a un proveedor fuera de la red. Su plan de salud considera el cargo permitido para su procedimiento fuera de la red en $10,000, pero este proveedor cobra $15.000. ¿Cuánto debe ahora?

Sus Costos Su Plan Paga tú Paga
$500 deducible $0 $500
70/30% co-seguro (más que dentro de la red) $6,650 (70% de los restantes $9,500) $2,850 (30% de $9,500)
Cargo del proveedor por encima de lo permitido ($5,000) $0 $5,000
tú tendrá que pagar: $8,350

¿Qué pasa con esos $2,000 máximos a su cargo? Por desgracia, el máximo a su cargo en su plan de servicios fuera de la red es de $ 3.500 y no incluye los importes de los gastos de los proveedores por encima de los cargos permitidos por la aseguradora. Por lo tanto, tú tendrá que pagar los $8.350.

Su plan de acción: conocimientos previos

Hay momentos en que irse fuera de la red de atención es simplemente inevitable. Sin embargo, la elección debe ser de tú y tú debe tomar esa decisión informada. Siga estos consejos para ayudar a controlar el costo a su cargo:

  • Pregunte a su proveedor de referencia a menos que exista una razón específica por la que desea salir de la red.
  • Antes de programar una cita con un nuevo proveedor, pregunte si participa de su plan (y si está dentro de red a través de esa compañía de seguros - PPO, POS, EPO o HMO).
  • Si tú tiene un procedimiento complejo, como una cirugía, pregunte si todos sus proveedores participan, desde el hospital hasta el laboratorio y el anestesiólogo.
  • Si decide salir fuera de la red, pregunte al personal del proveedor, la cantidad que él o ella cobra antes de su visita. Después, hable con su aseguradora para averiguar cómo cubrirá la mayor parte del servicio de su plan.

Y lo más importante, si no está seguro, pregunte! tú es su mejor defensor. El hablar y hacer preguntas por adelantado puede ayudarle a evitar ser sorprendido en lo que pueda deber.

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