Cómo elegir un proveedor de atención médica

Recibir Cuidado en Una Organización Responsable de La Atención

Resumen

Una organización de cuidado responsable (ACO en inglés) es un grupo de médicos u hospitales que han acordado trabajar juntos para coordinar y mejorar la atención de sus pacientes. Coordinación de atención significa que todas las personas tratando su caso saben su historia clínica y plan de tratamiento. En algunos casos, toda su información médica se almacenarán en un registro de salud electrónico personal. Sus médicos y otros proveedores pueden compartir ese registro. Así, todo el mundo tiene una imagen completa de su salud que ayuda a evitar que el mismo examen o pruebas se haga dos veces. También se asegura que usted recibir cuidados preventivos como vacunas de gripe o, si usted tiene diabetes, exámenes de sangre regular.

Un ACO no es un tipo de plan de salud. Es sólo una forma de organizar su atención dentro del plan que ya tiene. Su médico o aseguradora puede invitarlo a unirse a un ACO. Usted también puede preguntar si ya es parte de un ACO, y si no, si puede unirse a uno sin costo adicional. Incluso puede obtener recompensas por cumplir ciertas normas de "buena salud".

En un ACO, médicos y hospitales reciben más pagos si cumplen objetivos de calidad específicos. Los objetivos pueden implicar atención preventiva y atención de pacientes con problemas de salud a largo plazo como la diabetes o enfermedades del corazón. Pacientes en un ACO pueden visitar proveedores fuera de la organización para atención. Pero, si estás en un plan privado, pueden existir costos más altos para salir de esta “red dentro de una red”. Si estás en un ACO de Medicare, todavía se puede ver a cualquier médico que acepte Medicare sin tener que pagar más.

Si estás en un ACO:

Hable con su médico primario (PCP) acerca de su cuidado y entienda quien está en su red.
Pregunte a su plan si usted va a pagar más para visitar médicos fuera del ACO, incluso si están en la red amplia.

Una Organización Responsable de la Atención (Accountable Care Organization, o ACO), es un grupo de médicos o un grupo de hospitales que han acordado trabajar juntos para coordinar y mejorar la atención a sus pacientes. Su objetivo común es mejorar la calidad de la atención, mantener a los pacientes más saludables y reducir servicios innecesarios. Si usted recibe atención a través de una ACO, el proveedor de atención que coordina su atención (a menudo lo hará su médico de atención primaria) trabajará con otros proveedores y especialistas para asegurarse de que usted esté recibiendo el cuidado preventivo y el tratamiento regular que necesita. Esto significa que usted no debería recibir el mismo examen dos veces, ni deberían realizarle servicios que no necesita.

Una ACO no es un tipo de plan de salud. Solo es una manera de organizar su atención dentro del plan con el que cuenta actualmente. Tenga en mente que hay muchos tipos distintos de ACO. Medicare ha estado poniendo a prueba ACO durante algunos años y muchas aseguradoras privadas Su médico o aseguradora pueden haber hablado con usted sobre la posibilidad de unirse a una ACO que hayan iniciado. Usted también puede preguntar si está en una ACO y, de no ser así, si existe la opción de que pueda unirse.

¿Cómo funciona una ACO?

Una ACO es una manera de pagar a los médicos y a los hospitales por la calidad y valor de la atención que ofrecen, en lugar de solo la cantidad de atención. Normalmente, a los médicos y los hospitales se les paga en un sistema de "pago por servicios". Esto significa que se les paga por cada servicio o procedimiento que realizan. En una ACO, a los proveedores de atención médica se les paga más si cumplen con los objetivos de calidad convenidos de acuerdo mutuo para el cuidado preventivo y si atención de calidad a los pacientes con enfermedades crónicas como diabetes o enfermedad del corazón.

¿Qué significa atención "coordinada"?

La atención coordinada significa que todos los involucrados en su atención conocen su historia clínica y su plan de tratamiento. En algunos casos, su información médica se almacenará en un registro médico electrónico personal que usted, sus médicos y otros profesionales de la salud pueden compartir de manera que todos tengan la imagen completa de su salud. En algunos casos usted puede tener la posibilidad de elegir que su información de salud protegida no se comparta entre quienes manejan su atención dentro de una ACO.

Idealmente, sus proveedores sabrán qué exámenes y servicios se le han practicado. De esa manera, no le realizarán la misma prueba de detección dos veces, ni tendrá una mala reacción a un medicamento porque un médico no está al tanto de otros medicamentos que esté tomando. Sus proveedores también sabrán si está recibiendo la atención preventiva que necesita, como vacunas y exámenes de detección. También puede contar con un gerente de atención, como una enfermera o un trabajador social, quien se mantenga en contacto con usted regularmente para ayudar a llevar control de sus afecciones y para cuidar de su salud, por ejemplo administrando exámenes de sangre regularmente si usted tiene diabetes.

¿Puedo visitar a médicos que no son parte de la ACO?

Depende. Imagine una ACO como una "red dentro de una red". Con base en el programa, los pacientes que son parte de una ACO pueden ser capaces de visitar a proveedores que no forman parte de la organización de atención. Por ejemplo, si usted está en una ACO de Medicare, aún puede ver a cualquier médico que acepte Medicare sin pagar más. Si usted está en una ACO a través de un plan de salud privado, aún puede ver otros médicos que formen parte de la red de su plan. Sin embargo, si usted visita a proveedores que no forman parte de la ACO, incluso si forman parte de la red de su plan, puede enfrentar costos más altos. También puede enfrentar costos más altos si visita a un médico que no forma parte de la ACO ni de la red de su plan. Asegúrese de consultar primero con su plan sobre cobertura fuera de la ACO y fuera de la red.

¿Cuánto cuesta utilizar una ACO?

No debe haber ningún costo adicional por usar una ACO. Usted aún tendrá la misma prima, los mismos copagos y deducibles que paga por su plan de salud. Incluso podría calificar para un incentivo de su ACO si cumple con ciertos lineamientos de "buena salud".

¿Cómo sé si formo parte de una ACO?

Es posible que no sepa si está recibiendo atención de una ACO, así que puede ser buena idea preguntarle a su empleador, proveedor o compañía aseguradora. En muchos casos, si su médico es parte de una ACO usted será inscrito automáticamente. Si usted está cubierto por Medicare, su médico o su aseguradora de salud le dirán que lo han inscrito en una ACO y le darán la opción de no unirse. Si no desea recibir atención de una ACO, aún puede elegir recibir atención de otro médico.

¿Cómo puede recibir atención de una ACO?

Muchas ACO aún son nuevas y están diseñadas para personas que necesitan atención regular para afecciones crónicas como diabetes o enfermedad del corazón. En un principio, los pacientes no eran capaces de unirse a una ACO por sí solos, pero eso está cambiando. Algunas ACO pueden permitirle inscribirse directamente. Si su médico no es ya parte de una ACO, puede preguntar si una opción de ACO disponible para usted. También puede ver listas de ACO de Medicare en el sitio web de los Centros de Medicare y Medicaid, o CMS.

Su plan de acción: Esté informado

¡Haga preguntas! Si no está seguro de si forma parte de una ACO, pregúntele a su médico o su aseguradora.
Si está recibiendo atención de una ACO, asegúrese de entender si puede consultar a proveedores que no pertenecen a la ACO y su cobertura para atención fuera de la ACO o fuera de la red.
Si no está recibiendo atención de una ACO pero desearía hacerlo, por ejemplo, si tiene una afección crónica, pregunte a su asegurador o a su médico si hay opciones de ACO disponibles para usted.

Recuerde, ¡usted es su propio mejor defensor! Haga preguntas si hay algo que no entiende.

Más artículos para leer

Qué adultos jóvenes necesitan saber acerca de seguros de salud

No adquirir un seguro de salud puede hacerte creer que estás ahorrando dinero a corto plazo, especialmente si eres joven y estás saludable. Sin embargo, si no tienes seguro, el costo de obtener atención puede ser mucho más de lo que esperas. Una hospitalización imprevista, por ejemplo, puede costarte más de 10 mil dólares.

Planes de Gastos Flexibles

Planes de gastos flexibles le permiten poner aparte una porción de su sueldo para pagar por cuidado antes de satisfacer su deducible y para copagos y coaseguro después. También lo puede usar para lentes, contactos, aparatos médicos, y otros servicios. La contribución sale de su salario antes de impuestos.

Doctores Fuera de La Red en Instalaciones Dentro de La Red

Supongamos que usted recibe atención en un hospital que está en la red de su plan. Todavía puede recibir una factura de proveedores que le trataron en el hospital pero no son parte de la red de su plan.