Tener más de un plan de salud

Resumen

Estar cubierto por dos planes de salud no significa que los dos planes pagarán la misma cantidad dos veces por la misma visita al médico. En cambio, los planes siguen reglas sobre qué plan paga qué, lo que se conoce como "coordinación de beneficios".

Cuando se presenta un reclamo, el plan primario pagará lo que sea responsable de pagar según los términos del plan. Luego, el plan secundario pagará lo que cubra que el plan primario aún no haya pagado, hasta el 100 por ciento de la factura. Usted no elige qué plan es el principal. Eso es establecido por la coordinación de las reglas de beneficios. Por lo general, el plan de su empleador es primario. Si también está cubierto por el plan de su cónyuge, ese plan suele ser secundario. Hay otras reglas para muchas otras situaciones.

Puede surgir un caso especial si tiene seguro médico y dental, y tiene un procedimiento como una cirugía oral. El idioma de los planes ayudará a determinar si un servicio está cubierto por el plan médico, el plan dental o ambos.

Tener dos (o más) planes de salud puede ser una buena opción si los ahorros que recibe superan los costos. Los costos son las primas que usted paga para mantener los planes. Los ahorros pueden venir porque las reglas de costo compartido de los dos planes pueden diferir. El plan secundario puede pagar algunos o todos sus costos de desembolso directo del primer plan.

Además, el plan secundario puede cubrir servicios que el plan primario no cubre. Por otro lado, es posible que el plan secundario no pague todos los costos no cubiertos por su plan primario. Y es posible que tenga más papeleo y dolores de cabeza relacionados con dos planes en lugar de uno.

Para tomar una decisión, lea cuidadosamente los documentos de los planes. Llame a los representantes de servicio para miembros de ambos planes si tiene preguntas.

Imagine que va a comenzar un nuevo trabajo que ofrece seguro médico, pero usted ya tiene la cobertura del plan de salud que su cónyuge tiene a través de su trabajo. ¿Debería tomar la cobertura adicional que ofrece su empleador?

Hay muchos casos como este y todos son diferentes, así que la decisión dependerá de usted. Pero, una cosa es cierta: Tener cobertura de dos planes de salud no significa que los dos planes pagarán la misma cantidad dos veces por la misma consulta al médico. Los planes nunca le pagarán al médico o a usted, más del 100 por ciento del costo de un servicio médico o dental.

No obstante, puede ahorrar dinero al tener dos (o más) planes. Aquí le presentamos los conceptos básicos sobre cómo se desarrollan dichas situaciones y qué debe tener en cuenta para decidir si se debe tener más de un plan.

Coordinación de beneficios



Cuando se tiene cobertura de más de un plan de salud, hay reglas sobre qué plan paga qué y esto se conoce como "coordinación de beneficios". Las reglas varían entre estados y aseguradoras, pero el planteamiento general es que un plan será principal, y el otro secundario. Cuando se presenta una reclamación, el plan principal pagará lo que le corresponda pagar bajo sus términos y actuará como si no existiera el plan secundario. Luego, el plan secundario pagará lo que le corresponda pagar y que el plan principal no haya pagado, hasta el 100 por ciento de la factura.

No es usted quien elige cuál es el plan principal. Eso lo establece la coordinación de las reglas de beneficios. Por lo general, el plan de su empleador es el principal. Si usted también tiene cobertura del plan de su cónyuge, ese plan generalmente es secundario. O, suponga que tiene un hijo menor de 26 años que es un dependiente con cobertura del plan de su empleador. Digamos que el hijo obtiene un trabajo y ahora también tiene cobertura del plan de su empleador. El plan del empleador de su hijo se convierte en el plan principal de su hijo y el plan de su empleador se convierte en el plan secundario de su hijo.

Hay muchas más reglas para otras situaciones, algunas de las cuales pueden parecer extrañas. Si su hijo es dependiente en dos planes, el de usted y el de su cónyuge, por lo general aplica la "regla de cumpleaños". Esto indica que el plan del padre cuyo cumpleaños es primero en el año calendario constituye el plan principal.

Una situación que a menudo se presenta involucra a Medicare, el programa de seguro médico del gobierno para personas mayores de 65 años. (También cubre a las personas con discapacidad y personas con enfermedad renal en etapa terminal). Cuando cumple 65 años, usted es elegible para Medicare. Pero, es posible que aún esté trabajando y tenga cobertura del plan de su empleador. Si se inscribe en Medicare, ¿cuál es la aseguradora principal?

La respuesta probablemente depende de cuán grande es su empresa. Si su empresa tiene 20 o más empleados, el plan de la empresa es el principal y Medicare el secundario. Si su empresa tiene menos de 20 empleados, por lo general, Medicare es el principal, pero hay excepciones. Para ver las diferentes formas en que Medicare se coordina con otra cobertura, haga clic aquí.

Coordinación médica y dental



Puede surgir un caso especial de coordinación de beneficios si tiene seguro médico y dental. Si tiene un procedimiento como una cirugía bucal o una cirugía de encías, la línea entre cuáles servicios tienen cobertura médica o cuáles tienen cobertura dental puede no estar clara. La terminología de los planes de salud (médicos y dentales) ayudará a determinar si un servicio tiene cobertura del plan médico, del plan dental o de ambos.

La coordinación de los beneficios es más fácil si la misma aseguradora administra su cobertura médica y dental. El administrador o la aseguradora definirá cuáles son servicios médicos y cuáles son dentales, y puede brindarle una lista de los servicios para ayudarlo a comprender lo que cubren los planes. En algunos casos, el servicio puede estar incluido en su plan médico y dental. En ese caso, ambos planes pueden pagar por el servicio y usted tendrá que saber cuál es el plan principal. Esta terminología también puede ayudarlo a saber cuál es su seguro principal.

Algunos planes son autoasegurados. Eso significa que el empleador asume el riesgo financiero de proporcionar beneficios de salud a sus empleados. En tales casos, el empleador decide qué servicios son médicos y dentales en la póliza, y si el plan médico o dental es el principal. Si los planes de su empleador son asegurados, entonces el administrador o la aseguradora es quien tiene preeminencia sobre qué servicios cubre cada plan. (Consulte Planes asegurados y autoasegurados).

Si dos aseguradoras diferentes emiten sus planes médicos y dentales, cada una tendrá que consultar la terminología de su plan para determinar si son principales. Por lo general, si no hay una disposición explícita en cualquiera de las dos pólizas, entonces la aseguradora médica es a menudo la principal y la aseguradora dental la secundaria.

Es posible que aún se encuentre en una situación en la que usted o un miembro de su familia están cubiertos por dos planes. De ser así, y si no está seguro de cuál es el principal, consulte los documentos de sus planes o pregunte a los representantes de servicio al cliente de su aseguradora.

Tener dos planes de salud: Los pros y los contras



Tener dos (o más) planes de salud puede ser una buena opción si los ahorros que recibe superan los costos. Por ejemplo, si debe pagar la prima completa para mantener cada plan y las primas son altas, los costos podrían superar los ahorros. Sin embargo, muchos empleadores pagan parte de la prima y lo que usted debe pagar podría ser bajo. En ese caso, tener la cobertura de dos planes patrocinados por el empleador (por ejemplo, el suyo y el de su cónyuge) puede ser una opción rentable.

Los ahorros surgen porque las reglas de costo compartido de los dos planes pueden discrepar. Esas son las reglas sobre qué parte usted debe pagar de sus costos de atención médica. Suponga que su plan principal cubre el 50 por ciento del costo durante un determinado procedimiento que cuesta $100. Entonces, su costo de desembolso directo para ese procedimiento sería de $50, si ese fuera el único plan que tuviera. Pero, suponga que su plan secundario cubre el 80 por ciento del costo de ese procedimiento. Después de que su plan principal paga su 50 por ciento su plan secundario paga el otro 50 por ciento. El plan secundario cumple con su regla de no pagar más del 80 por ciento. También cumple con la regla de no pagarle al médico más del 100 por ciento de la factura. Y usted, entonces, ahorra $50.00.

Observe que, en este ejemplo, si solo tuviera el plan secundario, habría tenido que pagar $20 (20 por ciento de la factura de $100). Eso sería mejor que pagar $50. Pero, no tener que pagar nada es mejor aún.

Otro ahorro potencial surge del hecho de que los planes suelen cubrir diferentes servicios. Es posible que su plan principal no cubra la acupuntura, pero que su plan secundario sí lo haga. O, su plan principal no cubre un medicamento especializado costoso, pero su plan secundario sí lo hace. Al tener dos planes, aumenta las probabilidades de que el servicio o los medicamentos que necesita queden cubiertos.

Hay inconvenientes que también debe considerar. Es posible que el plan secundario no pague todos los costos que no tienen cobertura en su plan principal. Y, quizá tenga que llenar más papeleo y tendrá más preocupaciones al tener que lidiar con dos planes en lugar de uno. Tendrá que notificar a cada aseguradora sobre la otra. Cuando va al médico, tendrá que proporcionar su información de seguro principal y secundario. Dado que cada reclamación debe procesarse dos veces, esta reclamación podría tardar mucho tiempo.

La elección el suya. Haga lo que crea que es mejor para usted y su familia.

Su plan de acción: cuando considere si tener o no más de un plan de salud:


Lea detenidamente los documentos de los planes para saber si puede ahorrar dinero al tener ambos. Consulte especialmente las disposiciones de costos compartidos.

Asegúrese de comprender qué plan sería el principal y cuál el secundario.

Llame a los representantes de servicio al cliente de ambos planes si tiene alguna pregunta sobre cómo funcionaría el proceso de reclamación.

Considere cuánto tendrá que pagar en primas si tiene más de un plan.

Considere si desea lidiar con lo engorroso de tener más de un plan.

Recuerde que no hay una respuesta correcta.

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