Cuando Cuidado Fuera de la Red Puede ser Cubierto Dentro de la Red
Resumen
Recibir atención de un proveedor en la red de su plan por lo general cuesta mucho menos que ir a un proveedor fuera de la red. (Vea Cuidado En La Red y Fuera de La Red). Pero, es posible que tenga que ir fuera de la red para ciertos tipos de cuidado, especialmente si usted o un miembro de su familia tiene una enfermedad rara, como un trastorno genético. Supongamos que ningún proveedor en su red tiene la capacidad o la experiencia para el tratamiento. Con la aprobación previa de su seguro de salud, puede que reciba la atención que necesita fuera de la red y aún pagar menos con los precios dentro de la red.
Diferentes compañías de seguros toman diferentes procesos para solicitudes fuera de la red con precios dentro de la red. Puede tener que hacer una petición formal a su aseguradora, a veces llamado una “apelación”, o enviar una solicitud de autorización previa. Información sobre el proceso a seguir debe estar disponible en la página web de su seguro, documentos del plan o de un representante de servicio al cliente.
Su médico de atención primaria (PCP) o especialista de red normalmente envían la solicitud inicial a su compañía. La aseguradora puede negar su primera solicitud. Pero, usualmente usted tiene más de una oportunidad para conseguir que su caso sea revisado. Usted puede apelar la decisión “internamente” lo que significa que se puede pedir a la aseguradora que reconsidere sus beneficios de negación. Si su pedido es negado aún, la ley federal o estatal puede requerir su seguro a iniciar una apelación “externa”. Esto significa que usted apela a un grupo externo e independiente.
Si su compañía de seguro permite que usted vaya fuera de la red con precios dentro de la red, su referencia de fuera-de-red será normalmente a un médico específico. Típicamente, cualquier médico que administra su cuidado trabajará con otros proveedores que realizan procedimientos similares. La reclamación del doctor original será procesada dentro de la red. Pero, las reclamaciones de los otros proveedores pueden ser procesados como fuera de la red y tendrá que apelar al asegurador la decisión. Para evitar esto, es mejor que trabaje en los detalles con su seguro de antemano.
Situaciones en las que usted puede necesitar cuidado de un proveedor fuera de la red
Puede haber varias situaciones en las que usted puede necesitar atención fuera de la red y puede conseguir los costos que pagaría dentro de la red. Estas situaciones pueden depender de su plan, o las leyes de su estado. Por ejemplo:
- Tiene una rara, grave enfermedad o problema de salud, como un trastorno genético. Puede que tenga que dejar la red para encontrar un proveedor que esté cualificado para tratar la condición rara.
- Usted vive en una zona remota donde la red no es suficiente para tratar su condición grave.
- Tiene una emergencia y necesita atención de inmediato por una enfermedad o lesión grave. Usted puede necesitar ir a la sala de emergencias más cercana, incluso si no está en su red. (Vea Emergencia y Atención de Urgencia).
- Usted ya está siendo tratado por un médico dentro de la red por una condición grave. Después, cambia a un nuevo plan de salud y el médico no está en la red del nuevo plan. O su plan sigue siendo el mismo, pero el doctor sale de la red. Puede que siga viendo al médico en la red por la duración del tratamiento.
- Desastres naturales pueden obligar a evacuar a lugares donde usted necesita atención fuera de la red. Si el estado o el gobierno federal declara estado de emergencia, puede calificar para las tarifas de la red.
- Si su hijo se muda a la universidad y desea que él o ella puedan ver a los doctores cerca de la universidad, su plan puede ofrecer una membrecía de huésped. Permitiría a su hijo/a ser un “huésped” de una red de médicos en esa área. Asimismo, algunos planes tienen redes de “viajes” para cubrirte cuando tenga viajes de negocios o vacaciones.
Muchos estados tienen leyes que exigen que los planes cubran dichos servicios fuera de la red a precios dentro de la red. Si tiene que ir fuera de la red, compruebe con su compañía de seguros y seguir las reglas que pertenecen a su estado y plan.
Su plan de acción: Solicitar cobertura dentro de la red para cuidado fuera de la red
¿Tiene que ir fuera de la red? Si es así, siga estos pasos para la solicitud de cobertura al precio dentro de la red.
- Haga su propia investigación para saber qué cuidados necesita y de quien.
- Hable con su PCP y su especialista de la red. Comparte lo que ha aprendido de su investigación. Pregúnteles si pueden apoyar con documentación médica.
- Solicite que su compañía de seguros lo cubra al precio de la red antes de ir fuera de la red. Si espera hasta después, puede enfrentar grandes gastos y un desafío aún más difícil.
- Si su necesidad médica es urgente, solicitar un proceso de apelación acelerado.
- De aprobarse su solicitud, pedir por un administrador de casos para manejar sus reclamos fuera de la red.
- Mire cuidadosamente su explicación de beneficios (EOBs). Asegúrese de que su costo compartido es el precio dentro de la red, y no el precio fuera de la red.
- Averigüe cuanto tiempo es válida su referencia fuera de la red. Asegúrese de que cubre atención de seguimiento.
- Si su solicitud es denegada, hable con su médico fuera de la red. Obtenga una estimación de cuánto los servicios van a costar. Utilice la herramienta FH búsqueda de costos para consumidores para ver lo que esos servicios cuestan típicamente en esa área geográfica. Vea si usted puede pagar a un precio de descuento.
Más importante, entienda usted tiene opciones. No se sienta obligado a usar un proveedor de red que usted cree es impropio para sus necesidades. Usted es su mejor defensor. Si su red no puede darle la atención que necesita, busque soluciones fuera de la red y seguir todos los pasos enumerados aquí para que su compañía de seguros cubra su atención con precios dentro de la red de cobertura.