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Hacer las preguntas adecuadas le puede ayudar a elegir el mejor plan y proveedor de atención médica para usted y su familia, y también puede ayudarle a administrar sus gastos de atención. Las siguientes preguntas son una sugerencia-

Al elegir un plan de salud

Elegir un plan de salud o dental es el primer paso para sacar el máximo partido de su cuidado. Cada plan de seguro médico y dental tiene diferentes coberturas, médicos y costos de desembolso directo. Asegúrese de elegir el mejor plan para usted. Recuerde: los planes dentales a menudo son diferentes de los planes de salud. Para elegir el plan que más le conviene:

  • Antes de inscribirse en un plan, asegúrese de que cubra sus médicos, hospitales y medicamentos.
  • Pregunte sobre todos los costos que podría tener que pagar, como primas, deducibles, copagos y coseguros.
  • Verifique la calificación de calidad de su plan en el sitio web del Comité Nacional de Aseguramiento de Calidad (National Commission on Quality Assurance, NCQA). Estas calificaciones pueden darle una idea de cuán satisfechas están las personas con sus planes y cuántos miembros reciben la atención preventiva que necesitan, o mantienen bajo control sus afecciones crónicas, como la diabetes o enfermedades cardíacas.
  • Para saber si califica para Medicaid, si puede permitirse comprar un plan o si puede obtener ayuda para pagar un plan, visite www.healthcare.gov.
  • Si tiene preguntas sobre la cobertura de Medicare o necesita encontrar un Plan de medicamentos con receta de Medicare o un Plan Medicare Advantage, visite www.medicare.gov.

Pregunte antes de inscribirse

  1. ¿Qué tipo de planes ofrece? ¿En que si diferencian?
  2. ¿Cuánto pagaré por cada plan?
    • ¿Cuál es la prima mensual?
    • ¿Hay diferentes deducibles para diferentes tipos de atención? ¿Cuál es el valor de los deducibles?
    • ¿De cuánto son los copagos para mi médico de la familia? ¿Para un especialista? ¿Para un consejero o terapeuta?
    • ¿Se paga coseguro? ¿De cuánto es?
    • ¿Qué atención preventiva y exámenes de detección puedo obtener sin costo? ¿Dónde puedo encontrar una lista de servicios sin costo?
  1. ¿Cubre este plan a mi médico? ¿Cubre mi hospital? ¿Los medicamentos con receta que tomo?
  2. ¿Puedo ir al consultorio de médicos que no aceptan este plan? Si es así, ¿cuánto cubrirá el plan de ese costo?
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A la hora de administrar sus costos

Incluso si tiene un plan de salud, aún tendrá que pagar algunos costos. Haga a su plan de salud o médico las siguientes preguntas para comprender cuánto tendrá que pagar por la atención que usted y su familia reciben.

Elegir un proveedor de atención médica

Si va al consultorio de un médico, hospital u otro proveedor de atención médica que no acepte su plan, es posible que tenga que pagar más. Pregúntele a su plan cómo evitar o cubrir los costos adicionales:

  1. ¿Mis médicos o dentistas son miembros de la red del plan?
  2. ¿Cómo puedo buscar médicos o dentistas que acepten este plan?
  3. ¿Dónde puedo obtener una lista de doctores o dentistas en mi área?

Haga las preguntas en la herramienta de calidad de FH cuando elija a sus proveedores de atención médica.

Visite la sección de recursos para consultar las herramientas que puede usar para buscar proveedores de atención médica.

Seguimiento de su deducible

Su deducible es la cantidad de dinero que usted debe pagar antes de que su plan empiece a pagar por su atención. Es posible que tenga diferentes deducibles para los médicos que aceptan su plan (proveedores dentro de la red) y los que no (proveedores fuera de la red). También podría tener un deducible aparte para los diferentes tipos de atención y medicamentos con receta. Lleve un registro de todos sus recibos y verifique con su aseguradora que su información coincida con la suya.

  1. ¿Cuáles son mis deducibles?
  2. ¿Qué servicios cuentan para mi deducible? ¿Los servicios dentro y fuera de la red cuentan en el mismo deducible? ¿Los servicios de farmacia y laboratorio cuentan en el mismo deducible? ¿Contarán incluso si me atiende un médico que no está en mi plan?
  3. ¿Cómo sé cuándo ya cumplí con mi deducible?

Medicamentos con receta

Asegúrese de que los medicamentos que toma de forma regular estén cubiertos por su plan y de saber cómo obtenerlos. Por ejemplo, algunos planes requieren que use medicamentos genéricos, o que pida medicamentos que toma a diario en suministros de tres meses en lugar de volver a llenarlos en su farmacia.

  1. ¿Están cubiertos mis medicamentos con receta habituales?
  2. ¿Cuánto debo pagar por las recetas?

Antes de ir a un proveedor fuera de la red

¿Está considerando buscar atención de un proveedor de atención médica que no participa en la red de su plan? Si hace su tarea con tiempo, no tendrá sorpresas financieras. Utilice las preguntas a continuación cuando hable con su proveedor de atención médica y plan de salud.

Pregunte a su proveedor de atención médica

  1. ¿Participan en la red de mi plan? De no hacerlo, ¿cuánto me facturarían por mi consulta?
  2. ¿El pago de mi plan de seguro cubrirá el costo total de esta consulta fuera de la red? De no ser así, ¿tendré que pagar la diferencia entre su factura y lo que le paga la compañía de seguros?
  3. ¿Qué pruebas o análisis de laboratorio se ordenarán para mi consulta? ¿Los cubrirá mi plan de salud? ¿Utilizará un laboratorio o sitio de prueba externo?, y si es así, ¿las pruebas o análisis de laboratorio se consideran ""dentro de la red"" en mi plan?
  4. ¿Se comunicará su oficina con mi plan para determinar si se requiere una autorización previa o remisión para cualquier prueba o procedimiento?
  5. ¿Realizará u ordenará servicios que no suelen estar cubiertas por mi plan?
  6. ¿Puede decirme qué códigos de procedimiento que pudiera presentará por los servicios que recibiré? (Códigos CPT® o HCPCS para servicios médicos; códigos CDT® para servicios dentales)
  7. ¿Ofrece opciones de pago, descuentos o, de alguna otra manera negocia sus tarifas por servicios fuera de la red o que no cubre por mi plan?
  8. ¿Cubre mi plan los medicamentos que me recetó? De no ser así, ¿hay alguna alternativa menos costosa, como una marca diferente o una opción genérica que sí esté cubierta?
  9. Si me receta un medicamento que debe administrarse en el consultorio del médico, ¿existe alguna alternativa, como una píldora o una inyección que yo mismo pueda administrarme?
  10. ¿Se realizará mi cirugía o procedimiento en un centro dentro de la red? ¿Todos los proveedores (anestesiólogo, radiólogo, etc.) que me tratan en el hospital o en los centros para pacientes ambulatorios formarán parte de la red de mi plan? De no ser así, ¿puede darme la información de contacto para estos proveedores para que pueda obtener información que me ayude a planificar mis gastos de atención médica?

Pregunte a su plan

  1. ¿Cuáles son las reglas para tener acceso a la atención fuera de la red de mi plan? Por ejemplo, ¿cómo sabré si un servicio o prueba necesita una autorización previa? ¿Hay algún número de teléfono al que deba llamar?
  2. ¿Necesito una autorización previa o una remisión para ciertos servicios dentro de la red?
  3. ¿Qué tipos de atención cubre mi plan? ¿Estarán cubiertos si un proveedor fuera de la red los presta? ¿Qué servicios o pruebas están excluidos?
  4. ¿Cuál es su definición de pruebas de detección? ¿Debo pagar un copago o cumplir un deducible para que me hagan una prueba de detección si mi médico lo recomienda?
  5. ¿Qué pasa si mi proveedor dentro de la red envía mis pruebas de laboratorio a un laboratorio fuera de la red? ¿Tendría que pagar los costos adicionales? De ser así, ¿cómo puedo estar seguro de que mi proveedor utiliza un laboratorio dentro de la red?
  6. ¿Cómo puedo confirmar si todos los proveedores que me atenderán durante un procedimiento, cirugía u hospitalización (anestesiólogo, radiólogo, patólogo) participan en la red de mi plan?
  7. ¿Cómo cubre el plan los servicios de emergencia de un proveedor que no pertenece a la red? ¿Cómo define el plan los servicios de ""emergencia""? Si me trasladan en ambulancia a una sala de emergencias fuera de la red, ¿soy financieramente responsable de una decisión que no estaba bajo mi control?
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Al usar su estimado de costos de FAIR Health
para negociar costos y apelar pagos

Si no puede pagar la atención o recibe una factura inesperada, puede negociar el costo o apelar utilizando su estimado de costos de FAIR Health, disponible en la herramienta de búsqueda de costos. Si tiene preguntas sobre su factura, primero llame a su plan y pídale que se lo explique. Compare su factura con el estimado en este sitio web para corroborar el costo típico del servicio en su área. Esto le ayudará a decidir si desea pagar el costo total, negociar el costo con su proveedor de atención médica o presentar una apelación a su plan de salud si este pagó menos de lo que esperaba. La documentación de su plan debe proporcionar información sobre el proceso de apelación del mismo. O bien, puede llamar a su plan y solicitar instrucciones para presentar una apelación.

Cada servicio médico, prueba y suministro que recibe tiene un código CPT® específico, y el precio que pagan usted y su plan se basa en ese código. Conocer ese código le facilitará hablar sobre el servicio con su plan y con su proveedor de atención médica.

Negociar el costo de la atención con un proveedor de atención médica

Si planea ir a la consulta de un médico que no acepta su plan, puede utilizar el estimado de costos disponible en la herramienta de búsqueda de costos para negociar el precio.

  1. ¿Cuál es el nombre del procedimiento que necesito? ¿Cuál es el código de procedimiento que utilizará para el mismo? ¿Cuánto cobra por este tratamiento o procedimiento?
  2. Tengo una copia del estimado de costos de FAIR Health que muestra que el cargo normal por este procedimiento en esta área es menor al que usted cobra. ¿Estaría dispuesto a aceptar un precio más bajo?

Presentar una apelación a su asegurador

Si su plan médico pagó menos de lo que esperaba, puede usar su estimado de costos para apelar el pago.

  1. Mi plan no pagará por este servicio o pagó menos de lo que esperaba. Pregunte al representante de su plan: ¿Por qué?
  2. Pregunte a su proveedor: ¿Puede confirmar el código de procedimiento para asegurarme de que coincida con el servicio que me facturaron y el formulario de Explicación de Beneficios (EOB, en inglés)?
  3. Consulte los documentos de su plan o pregúntele al representante del plan ¿Cómo puedo apelar esta decisión?
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